Ne plus débattre… juste se débattre ? Le personnel hospitalier face au new public management.

Stress Travail et Santé

Partager cet article :

Par Erwan Le Bezvoët, psychologue clinicien – Réseau des consultations souffrance et Travail.

L’introduction du new public management

On ne peut comprendre la situation actuelle du monde hospitalier que dans la perspective plus large de l’évolution des services publics en France. C’est ce à quoi s’est employé Vincent de Gaulejac [1] qui a décrit l’importation dans les institutions publiques de méthodes managériales élaborées d’abord pour les grands groupes et dans une logique de rentabilité financière.
C’est en effet en premier lieu dans les entreprises multinationales anglo-saxonnes comme IBM qu’ont été développés des outils de gestion visant à « optimiser » les ressources humaines. Ces outils ont ensuite été repris par de grands cabinets de consultants (les fameux « big four »), qui ont développé des modèles d’organisation et d’évaluation du travail applicables à tout type d’entreprises.
Cette culture managériale a ensuite été introduite dans les services publics (new public management) en se  fondant sur l’approche client, la concurrence, le management par objectifs, la comptabilité analytique, l’évaluation chiffrée des résultats, etc. Elle est devenue l’outil principal de la mise en œuvre de la Révision Générale des Politiques Publiques dès 2007 (rebaptisée par le gouvernement suivant Modernisation de l’Action Publique) visant dans le même temps la réduction des moyens et l’amélioration du service. Le travail a alors été réduit à une approche gestionnaire et ramenée à sa dimension prescrite et « mesurable ».
Pour Nicolas Matyjasik [2] , « l’objectif affirmé par ces structures de conseil est de substituer la « culture de résultat » à la traditionnelle « gestion des moyens », ceci dans une logique de vente de prestations qui se trouvent être historiquement leur fonds de commerce. (…) En surfant sur l’idée que cette « culture du résultat » est née avec la Loi Organique relative aux Lois de Finance (en 2001), ils légitiment leurs interventions évaluatives et entretiennent un discours performatif audible pour les décideurs publics ; discours plus attrayant pour la sphère politico administrative du fait de l’illusion de scientificité qui l’entoure. »

La dénégation du réel du travail

La notion de rentabilité comme la notion d’efficience (« faire plus et mieux avec moins ») a alors  confronté les travailleurs à une injonction paradoxale et une mise à mal de leur professionnalité. La professionnalité se construit en situation concrète de travail dans la confrontation à la résistance du réel.  Le travail peut en effet se définir comme «  la mobilisation des hommes et des femmes face à ce qui n’est pas prévu par la prescription, face à ce qui n’est pas donné par l’organisation du travail » [3]. C’est cette confrontation qui amène alors à toute une série d’aménagements et qui constitue le travail réel encore appelé « travail vivant ».  Des arbitrages sont également convoqués face aux situations réelles : tout n’est pas possible « en même temps », il faut choisir et ce choix implique des jugements, une délibération avec soi-même et les autres sur nos actes. C’est donc dans cet écart entre le prescrit et le réel du travail que se construit un savoir-faire qui engage profondément l’identité de chacun. Nous y jouons alors notre santé physique et mentale.
Or nous assistons à une sorte d’écrasement de ce travail vivant par les « sciences de la gestion » qui ne prennent pas en compte cette butée sur le réel. Celui-ci est toujours tenu dans l’ombre  en rejetant précisément l’espace où il peut être mis en jeu et en discussion, à savoir l’espace de la coopération. Christophe Dejours rappelle à ce propos le mot d’ordre néo-libéral qui enjoint à évacuer la coopération, autrement dit l’espace de conflictualisation et de résolution collectif des impasses du travail prescrit face au réel. Il cite à ce propos le programme de refondation sociale du MEDEF : « La référence à la coopération doit être bannie. Elle sert essentiellement à dissimuler la déresponsabilisation des individus » [4].
La prise en compte du travail réel,  la professionnalité et les objections argumentées, sont donc perçues comme  des obstacles à cette logique managériale qui vise non pas la coopération mais l’individualisation du travail.  Pour le dire autrement, la réelle exigence de qualité mobilisée dans le travail impliquant des compromis, des aménagements et des jugements, va à l’encontre de « l’efficience » qui elle, ne souffre aucun contournement du travail prescrit. S’il doit y avoir des choix à faire et des aménagements à trouver, ceux-ci n’ont plus à engager l’institution dans son organisation et sa responsabilité. C’est au salarié seul de les assumer.
C’est bien ce qui se passe aujourd’hui au sein des hôpitaux et des établissements médico-sociaux : la discussion autour du réel du travail et des compromis nécessaires pour y faire face, n’est plus audible face à un discours prônant à la fois l’amélioration de la qualité et la réduction des coûts. Comment en effet la chaine hiérarchique peut-elle assumer le réel du travail des aides-soignantes qui n’ont parfois que 4 minutes pour accompagner le repas d’un malade d’Alzheimer ? Comment peut-elle assumer les arbitrages qu’elles vont par conséquent devoir faire face à cette réalité ? On sait que dans ce contexte, certains soignants vont proposer de ne donner qu’une partie du repas qui sera choisi par le résident. Cette « moins mauvaise solution » relève d’une éthique du quotidien et fait sens. Toutefois, cet arbitrage risque de rester clandestin, sauf si le collectif de travail peut mettre en discussion cette  réalité qu’il faudra donc faire assumer à la chaine hiérarchique. Mais il est difficile de passer de l’injonction paradoxale au dévoilement de la contradiction puisque le modèle managériale défend justement l’idée qu’il est possible de faire les deux à la fois. Il existerait une « recette » qui permettrait de s’affranchir du réel.  Par conséquent, le discours de l’efficience reste du côté d’une illusion de scientificité, comme l’est le savoir ésotérique de l’alchimiste. Il maintient une injonction paradoxale (« qualité et moindre coût ») qui, au bout du compte, est porté uniquement par le personnel soignant dans son travail au quotidien.
Pour que ce discours managérial puisse faire autorité, il faut nécessairement contourner les objections du discours sur le travail réel. C’est ce qui peut amener à tenir à l’écart le savoir des professionnels les plus expérimentés, à morceler les collectifs de travail mais aussi à passer par l’évaluation individualisée du personnel. Toutes ces stratégies permettent alors de dissiper la conscience collective de la résistance du réel. C’est l’intelligibilité du travail réel, sa légitimité à exister et la possibilité de le mettre en discussion qui sont ainsi neutralisés.
Parallèlement à cette individualisation, l’identification/adhésion aux enjeux de réduction des coûts peut être renforcée afin de rendre la « dispute professionnelle » [5] moralement condamnable car réinterprétée en « résistance au changement », en « déloyauté » (au niveau de l’encadrement) ou en en conflit relationnel [6]. Nous avons là alors les deux grandes ficelles de ce type de management qui neutralise la coopération : d’un côté l’individualisation et de l’autre l’adhésion.

Les impasses du travail jusqu’à  l’épuisement

Mais ce serait une erreur que de penser que les « sciences de la gestion » ignorent complètement la question de la professionnalité. Elles demandent seulement à ce que cela ne les engage pas à revoir leur modèle.  Il s’agit plutôt de faire en sorte que cette question soit évacuée de l’organisation du travail mais pas forcément de l’individu. C’est d’ailleurs en cela que l’organisation du travail devient effectivement « efficiente », à savoir en déplaçant l’espace de résolution de l’écart entre le prescrit et le réel, du collectif vers l’individuel.  Autrement dit, la mise en débat du travail au regard du réel ne doit plus s’interposer au calcul rationnel du coût du travail mais devenir une question personnelle, un débat avec soi-même qui ne concerne plus l’institution. Les pratiques de coaching, les formations à la gestion du stress ou de développement personnel confortent cette vision individuelle du travail qui écarte d’emblée les questions organisationnelles. De même, faire disparaître les espaces de délibération transforme la dispute professionnelle entre pairs en tensions interpersonnelles et ne permet plus d’interroger la coopération. Ne plus débattre du travail amène alors à se débattre seul et parfois à se battre entre collègues.
La recherche de l’efficience et la rationalisation du travail vont donc de pair avec une nouvelle forme  de « souffrance exploitée » au travail [7]. C’est la mobilisation psychique individuelle qui est sollicitée pour d’une part intérioriser les enjeux de l’employeur (adhésion) et d’autre part résoudre seul l’écart entre ces directives données à soi-même et le réel (individualisation).
Le travailleur tente de répondre à la tâche prescrite tout en prenant en compte le réel du travail mais il le fait seul ou dans la clandestinité d’un collectif de travail. Il prend alors à son compte l’injonction paradoxale de l’efficience qui s’affranchit du réel. Si cette souffrance exploitée a ses limites qui sont celles de l’épuisement, la précarisation du personnel hospitalier permet de moins en moins à celui-ci de s’en préserver. Les contractuels s’arrêtent difficilement car ils prennent le risque de voir leurs contrats non renouvelés. Dans un contexte « à flux tendu » avec des pools de remplacement de moins en moins fournis (lorsqu’ils existent encore) les titulaires, bien que sécurisés par leur statut, savent que leur arrêt peut aggraver les difficultés de l’équipe et les mettre en porte-à-faux avec les collègues ou la hiérarchie. Au-delà de la précarité statutaire, une précarité subjective [8] se développe chez l’ensemble du personnel soignant. C’est pourquoi ce sont alors les stratégies de défenses qui prennent le relais seules et se substituent à l’épuisement de la mobilisation psychique dans le travail réel.

Les stratégies de défense jusqu’au consentement

En effet, pour tenir à distance les impasses du travail réel et échapper à un épuisement rapide, les soignants sont amenés à mettre en place des stratégies non plus pour faire le travail mais pour «tenir bon » au travail. La psychodynamique du travail définit ces stratégies de défense (individuelles ou collectives) comme une maîtrise psychique d’une situation de travail qui, sinon, resterait subie. Le salarié renonce à articuler la tâche prescrite au réel du travail mais c’est au prix d’une rupture d’avec son travail subjectivé qu’il  supporte alors la situation. Cette mobilisation défensive est déjà exploitée dans l’approche taylorienne du travail où l’ouvrier peut lui-même se robotiser pour annuler toute réflexivité et souffrance en lien justement avec sa réduction au statut d’exécutant. Cette robotisation est obtenue par la recherche d’une cadence qui annule la pensée.  De même, la conseillère du plateau d’appel téléphonique qui subit un script absurde peut se protéger de sa souffrance en se « dégageant d’elle-même »  et là encore se transformer en « boite vocale ».
Le soignant témoin d’une situation organisationnelle qui devient parfois maltraitante pour les patients peut  se tenir à distance de tout conflit éthique par différentes stratégies telles que l’auto-accélération, la déshumanisation du patient, la dérision permanente, etc. Ces stratégies de défense amènent les soignants à « accompagner » la maltraitance organisationnelle plutôt qu’à la dénoncer. Ainsi, dans le cas de l’hôpital, à la dénégation du  réel du travail de l’approche  gestionnaire, le salarié peut répondre par une dénégation défensive de ce même réel.  Les stratégies de défense peuvent alors se radicaliser au travers d’une banalisation de la violence. Par exemple, dans certaines unités de psychiatrie, il ne s’agit plus d’aller travailler mais de « retourner au front ». Celui qui se met en arrêt maladie est un « traite », un « déserteur qui fout les autres dans la merde ». Le rapport de force peut devenir alors permanent avec le patient perçu avant tout comme « manipulateur » ou « pervers », ce qui légitime la défiance à son égard et la violence verbale ou agie. De même, la déshumanisation du résident dans un service de gériatrie peut devenir pour le soignant la seule façon pour lui d’accepter de faire ce qu’on lui demande implicitement de faire. Lorsque les dérives maltraitantes qui en découlent deviennent trop visibles pour l’institution, il peu être tentant de ne traiter (le plus souvent uniquement par le disciplinaire mais aussi par la médicalisation) que le cas individuel du soignant qui a « dérapé », ce qui préserve l’économie du système.
Nous ne sommes plus là dans une surexploitation du travail vivant mais dans une exploitation des stratégies de défense lorsque celles-ci prennent la forme d’un renoncement radical à interroger le sens. Le consentement total comme stratégie pour ne plus souffrir est le ressort de cette servitude volontaire [9]. On peut considérer aussi ces phénomènes comme des processus d’aliénation culturelle qui reconstruisent une néo-réalité qui ne peut tenir que si tout le monde y participe. Dans ce contexte, on peut comprendre alors les phénomènes de boucémissérisation dans certaines équipes comme une mise au ban de celui qui vient réinterroger le rapport au réel là où le collectif maintient une rupture d’avec celui-ci.
Si dans le premier cas de figure, il y a un épuisement du travail vivant, dans ce second cas de figure, ce travail vivant est étouffé. A la subjectivité qui se constitue à partir du travail vivant, se substitue un « faux-self ».  C’est donc au prix de son propre effacement subjectif que le salarié peut se tenir (pour un certain temps seulement) à distance de l’épuisement.

Quand l’idéologie gestionnaire devient elle aussi une idéologie défensive

Cette souffrance est-elle exploitée incidemment ou intentionnellement ? Comme il est précisé au début de ce texte, ce modèle managérial a été inspiré par des méthodes qui visaient la rentabilité plus que l’efficacité. Ce modèle est, dans son principe, pensé pour exploiter la mobilisation psychique du salarié. Lorsqu’il est appliqué aux institutions publiques sous la forme du new public management, il prend une dimension plus idéologique, autrement dit ses mécanismes ne sont plus forcément pensés : d’autres « spécialistes » l’ont pensé pour nous et cela nous suffit. Nous sommes alors pris dans une langue qui véhicule cette idéologie et crée une distorsion du rapport au travail, sans pour autant que nous en ayons pleinement conscience. Ainsi, du responsable d’établissement jusqu’au pouvoir politique, certains peuvent penser de bonne foi que les modes d’évaluation doivent passer par les indicateurs chiffrés et des méthodes de management axés sur le travail prescrit et visant l’efficience. Mais, au niveau de l’encadrement et des responsables d’établissements,  il faut également prendre en compte la dimension défensive de ce discours gestionnaire et par conséquent la souffrance au travail qui en est à l‘origine. Face aux alertes répétées des syndicats et des professionnels de la santé au travail, un directeur peut se retrouver écarteler entre d’un côté les injonctions qualitatives et budgétaires qui lui sont imposées et de l’autre  sa responsabilité pénale engagée en tant qu’employeur ainsi que son éthique. Il y a là aussi de l’impossible qui ne peut être supportable qu’en se coupant d’un pan de la réalité. Différentes stratégies, telles des murs peuvent alors se  dresser pour contourner la question du réel du travail.  C’est au mieux la stratégie de l’ingénuité qui permet d’entretenir une position d’incompréhension ou d’incompétence face à des problèmes qui ont pourtant parfois été clairement identifiés et déconstruits. C’est au pire la stratégie du détachement et du cynisme qui amène à la déshumanisation du personnel hospitalier réduit à sa dimension chiffrée et administrative. Au niveau de l’encadrement, on peut retrouver également des stratégies visant la disqualification de celui ou celle qui questionne le réel du travail. En effet, les injonctions que l’encadrement subit (en termes de réduction d’effectif et de fonctionnement à flux tendue) peuvent amener ces derniers à ne plus supporter les moindres aléas ou la moindre difficulté qui viendraient contrarier le travail tel qu’il est prescrit. Celui qui soulève la question du réel du travail devient celui qui incarne le problème. Quelque chose en lui devient quasiment persécuteur pour le cadre, ce qui débouche alors sur d’autres formes de maltraitances.  La radicalisation des stratégies de défense est donc un processus que l’on retrouve aux différentes strates hiérarchiques. Comment alors mettre le doigt sur l’impasse de ce modèle managériale sans que ces stratégies ne se radicalisent encore plus ? Comment reconstruire une coopération verticale sans que le déni du réel ne vienne la contrarier à un certain niveau de la chaine hiérarchique ? Peut-être d’abord  en faisant enfin du travail et de sa centralité une question Politique (avec un grand P) et non plus un problème de gestionnaire ou de « consultant- alchimiste »?

Pour ne plus « se débattre » mais à nouveau débattre

A l’instar du rendement optimal que l’on peut retirer d’une ressource au prix de son épuisement, la sur-mobilisation psychique est devenue une matière première épuisable mais interchangeable (donc inépuisable d’un point de vue purement  gestionnaire). Ce modèle s’arrange parfaitement d’un salarié dont on programme « l’obsolescence », quittant son travail par la porte de l’arrêt maladie, du licenciement (contractuels) ou même de la démission. Comme nous l’avons décrit plus haut, d’autres quittent leur travail en « démissionnant de leur propre subjectivité » pour tenir encore, mais à quel prix ? D’autres enfin sont conduits à quitter leur travail d’une façon plus radicale lorsque celui-ci n’est plus que désolation (au sens d’Hannah Arendt), lorsque le sol commun du sens et de l’expérience du réel se dérobe [10]. Car le coup final qui précipite le basculement vers le scénario suicidaire, c’est la confirmation à un moment donnée de sa solitude. Ce moment où je découvre que, ni mes collègues (pris dans des stratégies pour tenir), ni mon cadre (trop épuisé et trop pris ailleurs), ni ma direction (trop à distance du travail réel) ne semblent vouloir ou pouvoir comprendre ce que je vis et l’impasse de mon rapport au monde. Alors, au moment de la crise suicidaire, lorsque les derniers lieux de refuge de l’institution vacillent à leur tour (épuisement des représentants syndicaux, fragilisation de la médecine du travail), le pire peut arriver.
Au moment où l’on détricote l’expertise des instances (CHSCT), où l’on revient à des notions floues de « qualité de vie au travail », où les médecins du travail se raréfient, c’est peut-être au personnel soignant lui-même de se réapproprier une analyse fine du travail. C’est de cette façon que peuvent être démontés les discours de l’efficience et de la performance ainsi que leurs conséquences. C’est de cette manière que les soignants au lieu de « se débattre » pourront à nouveau débattre. La souffrance au travail est bien souvent une bataille avec soi-même qui ne trouve plus l’espace institutionnel et social de sa conflictualisation. C’est une guerre intérieure qu’on ne voit pas et qui pourtant fait des morts. Il faut se réapproprier un discours sur  l’intelligence du travail. Contre ce que Jean Oury [11] appelait la « peste managériale », il nous faut nous décontaminer par les mots qui disent le travail.
——————–
[1] De Gaulejac, « Malaise dans les institutions publiques », Revue Forum, n°1, Paris, octobre 2011.
[2] Nicolas Matyjasik. « L’évaluation des politiques publiques dans une France décentralisée. Institutions, marché et professionnels ». Science politique. Université de Bordeaux, 2010
[3] Ph Davezies, Eléments de psychodynamique du travail, Education Permanente, n°116,1993-3, 33-46.
[4] Dejours, Enjeux politiques du travail, Travailler, 2016, 2016/2 (n° 36) p 83
[5] Y Clot, Le travail à cœur. Pour en finir avec les risques psychosociaux, Paris, La Découverte, 2010.
[6]E. Le Bezvoët « L’hôpital et la logique managériale : quelle place pour le sujet ? », Le Journal des psychologues 2007/9 (n° 252), Pages : 72
[7] C. Dejours, Travail, usure mentale, Bayard, 1ère éd. 1980, 2000
[8] D. Linhart « Une précarisation subjective du travail ? », Annales des Mines-Réalités industrielles, février 2011
[9]C. Dejours, Souffrance en France : la banalisation de l’injustice sociale, Points. Essais, 2009
[10] C. Dejours. Souffrance en France, Seuil, 1998
[11] Jean Oury interview un monde sans fous

 

A lire dans le magazine

Malaise dans le travail

Ce dossier de CarnetPsy interroge les enjeux de santé mentale et de souffrance psychique dans la...

Réseaux Sociaux

Suivez-nous sur les réseaux sociaux pour des infos spéciales ou échanger avec les membres de la communauté.

Aidez-nous

Le site Souffrance et Travail est maintenu par l’association DCTH ainsi qu’une équipe bénévole. Vous pouvez nous aider à continuer notre travail.