Les politiques publiques de prévention en santé au travail dans les entreprises – Rapport public thématique de la Cour des Comptes – Décembre 2022

Stress Travail et Santé

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Un an après le vote de la loi n° 2021-1018 du 2 août 2021 pour renforcer la prévention en santé au travail, qui a laissé inchangé le cadre institutionnel tout en confiant une nouvelle mission de prévention aux services de santé au travail, la Cour des comptes fait des propositions pour améliorer l’efficacité de cette politique publique.
Le présent rapport examine dans quelle mesure les politiques de prévention en santé et sécurité au travail portées par les pouvoirs publics, dont le coût représente environ 2 Md€ par an, réussissent à créer un contexte favorable à la prise en compte, par les entreprises, de l’enjeu que représente la santé de leurs salariés.

Les politiques publiques de prévention en santé au travail dans les entreprises : synthèse du rapport

La santé au travail est un enjeu majeur avec, chaque année, près d’un million d’accidents du travail comptabilisés, dont plusieurs centaines d’accidents mortels, et près de 50 000 nouvelles reconnaissances de maladies professionnelles.

En vertu du code du travail, ce sont les entreprises qui portent la responsabilité de préserver la santé de leurs salariés, dans la mesure où elles peuvent agir sur les conditions de travail et les processus de production de manière à éviter les atteintes à la santé.

Afin de financer les conséquences d’atteintes à la santé dans le cadre professionnel, les entreprises versent chaque année environ 14 Md€ pour l’essentiel à la branche « accidents du travail et maladies professionnelles » (AT-MP) de la sécurité sociale. Ces régimes indemnisent les victimes sous forme d’indemnités journalières, distinctes des indemnités versées dans le cadre d’arrêt maladie, mais aussi sous forme de capital et de rentes.

Les conséquences humaines de ces sinistres, le coût des mesures de réparation et le coût social pour l’ensemble de la collectivité, y compris pour les entreprises concernées, justifient que les pouvoirs publics confortent et accompagnent les démarches des entreprises, par la réglementation et une politique de prévention. Cette politique repose donc à la fois sur les interventions des pouvoirs publics, mais aussi sur celles d’opérateurs divers, notamment les services de prévention et de santé au travail.

Les intervenants de cette politique sont nombreux. Plusieurs administrations sont concernées à l’échelon national et à l’échelon déconcentré (dans les domaines du travail, de la santé, de l’agriculture et de l’environnement), ainsi que les organismes de sécurité sociale, à savoir la caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) et son réseau de caisses primaires (Cpam), le réseau des caisses d’assurance retraite et de santé au travail (Carsat), et plusieurs établissements publics, tels que l’institut national de la recherche scientifique (INRS). Il existe également un grand nombre d’organismes de veille ou d’expertise, de statuts divers (associations, établissements publics) et, enfin, les 203 services de santé au travail inter-entreprises, indépendants les uns des autres.

Les pouvoirs publics s’efforcent de fédérer ces parties prenantes, dans un domaine historiquement marqué par le paritarisme.

La stagnation apparente de la sinistralité masque des situations très contrastées selon les secteurs

Les données de sinistralité en matière d’accidents du travail et de maladies professionnelles montrent, de manière globale, une situation qui stagne depuis le début des années 2010. Ce constat pourrait, à tort, être interprété comme le signe qu’un plancher a été atteint.

Il apparaît en effet que les actions de prévention ne font pas partie du quotidien de tous les salariés et de nombreuses entreprises reconnaissent ne pas être impliquées en matière de prévention. Les données disponibles montrent aussi que les conditions de travail ne s’améliorent pas, voire s’aggravent dans certains cas. Les progrès observés dans certains secteurs (en particulier le BTP) coexistent avec des dégradations significatives dans d’autres (par exemple ceux du soin et de l’aide à la personne, du nettoyage et de l’intérim). En d’autres termes, des marges de progression importantes existent.

Les données disponibles, riches et détaillées, permettent à cet égard d’identifier clairement où se situent les priorités d’une politique de prévention en termes de risques, de public et d’entreprises, selon leur taille. Des données connexes ayant trait à l’inaptitude, à l’absentéisme, aux démissions, aujourd’hui mal connues ou peu mobilisées pour cet exercice, doivent aussi aider à affiner la connaissance et à choisir des priorités au plus près des risques et des activités. Des initiatives en ce sens, par exploitation de la déclaration sociale nominative ((DSN), débutent et doivent être poursuivies [La DSN regroupe depuis 2017 dans une transmission mensuelle dématérialisée les données issues de la paie et d’évènements (maladie, etc.) adressées par les entreprises aux organismes de sécurité sociale.]

Les politiques de prévention en santé au travail souffrent à la fois d’un défaut de pilotage et de multiples cloisonnements.

Le paysage de la santé au travail demeure fragmenté entre de multiples intervenants, sans véritable pilote. L’effort de mobilisation réalisé par le ministère chargé du travail, qui se manifeste par l’adoption concertée de plans en santé au travail, est bienvenu pour créer une culture partagée et identifier des priorités communes, mais il demande, à tous les niveaux, une coordination significative pour parvenir à dépasser la simple juxtaposition des actions de tous les participants. L’évaluation de l’impact de ces plans est jusqu’à présent malaisée, faute d’avoir été prévue en amont. Plus fondamentalement, les plans sont l’expression d’un accord entre les acteurs concernés, et ils sont destinés à formuler des ambitions partagées en énumérant les nombreuses actions envisagées. L’attention accordée à leur réalisation apparaît en retrait. La Cour recommande à cet égard que les plans, tout en conservant leur fonction fédératrice, mettent l’accent sur les actions requérant un effort particulier de coordination et les attentes vis-à-vis de chaque partenaire.

La gouvernance des politiques publiques de santé au travail accorde une large place aux partenaires sociaux, mais ceux-ci sont inégalement investis, en particulier au niveau local. La mobilisation des branches professionnelles est cruciale pour progresser, car leur appui est indispensable pour convaincre les entreprises d’entrer dans les démarches qui leur sont proposées. Mais certaines branches peinent à se doter de l’expertise nécessaire ; il convient d’apprécier comment les accompagner dans cet effort.

Cet éclatement du paysage des acteurs de la santé au travail et les limites des effectifs de « préventeurs » dans les organismes publics avaient conduit, en 2019, à envisager une rationalisation radicale de l’organisation institutionnelle par fusion de plusieurs entités et un encadrement plus étroit des services de santé au travail interentreprises. [Le terme de « préventeur » désigne les personnels déconcentrés de l’assurance maladie dans les caisses d’assurance retraite et de santé au travail (Carsat) et les personnels des services de prévention et de santé au travail chargés d’accompagner les entreprises dans leurs démarches de prévention.]

Face aux réticences multiples, les pouvoirs publics ont finalement fait le choix, à travers la loi du 2 août 2021 pour renforcer la prévention en santé au travail, d’une stabilité institutionnelle. Ils tentent de mobiliser davantage les services de santé au travail sur les sujets de prévention, non pas en créant les conditions d’un pilotage direct de leur action, mais en formulant de nouvelles exigences sur le contenu de celle-ci.

En particulier, les services de prévention et de santé au travail devront mettre en place une offre minimale incluant des actions de prévention, dite « offre socle », feront l’objet d’une nouvelle procédure de certification et devront respecter de nouveaux standards d’échange de données. Une partie de la réussite de la mise en œuvre de la loi du 2 août 2021 repose sur la capacité des services de prévention et de santé au travail interentreprises à mener les actions prévues.

En tout état de cause, les décrets d’application de la loi ne suffiront pas à aligner immédiatement les services de santé au travail sur des priorités communes. La réflexion sur la pratique de la contractualisation entre représentants du ministère chargé du travail, des Carsat et des services de santé au travail autour d’objectifs précis, devra donc être reprise, en tirant les enseignements d’expériences antérieures peu convaincantes.

La recherche en santé au travail souffre de la même fragmentation et d’une absence de chef de file. Elle est en outre insuffisamment reliée à l’écosystème des grands financements de la recherche et doit œuvrer à s’en rapprocher.

Enfin, l’articulation entre les domaines de la santé au travail et de la santé publique demeure très limitée, alors même qu’une approche globale des risques sanitaires auxquels sont soumis nos concitoyens dans le cadre professionnel comme dans leur vie quotidienne devient possible. Cet élargissement de perspective supposerait par exemple de ne pas retenir une vision étroite du coût du risque, à savoir celui qui est supporté par la seule branche des accidents du travail et des maladies professionnelles (AT-MP), mais de prendre en compte également les conséquences financières d’une situation professionnelle dégradée, au moins sur les dépenses de la branche maladie.

Il appartient aussi aux pouvoirs publics d’animer une politique de veille sanitaire et de recherche en santé au travail susceptible de faire progresser la compréhension des risques connus et d’anticiper les risques émergents.

Enfin, les pouvoirs publics ont pour mission de trouver les moyens d’inciter les entreprises à s’investir dans la prévention des accidents du travail : par l’inclusion d’un volet sur la prévention des risques professionnels dans les cursus de formations, par l’action des opérateurs publics de ce domaine pour accompagner les entreprises dans leurs démarches de prévention, par des incitations financières positives ou négatives, par des contrôles et des sanctions.

Des leviers de progrès dans la mise en œuvre des politiques de santé au travail

Les politiques de santé au travail ne sont pas seulement une affaire de stratégie et de coordination institutionnelle. Elles appellent aussi une mise en œuvre concrète, ce qui suppose l’atteinte de différents équilibres : entre incitation et sanction, entre accompagnement sur le terrain et offre d’outils en libre-service à destination des entreprises. Plusieurs leviers de progrès peuvent être mobilisés dans ce domaine.

En premier lieu, il convient de veiller à l’adéquation des mesures mises en place par tous les acteurs au regard des priorités qu’ils affichent. De ce point de vue, la réalité des efforts consentis par ces derniers pour répondre aux enjeux de l’usure professionnelle et de la pénibilité, de la sinistralité parmi les salariés intérimaires et de la prévention de la désinsertion professionnelle n’a longtemps pas été à la hauteur de ces enjeux.

Ensuite, les organismes chargés de la prévention doivent mieux cibler les entreprises à contacter. En particulier, si le volontariat des employeurs est important pour entrer dans certains types de démarche, la caisse nationale d’assurance maladie et l’inspection du travail doivent construire une approche mieux coordonnée des situations dans lesquelles ce volontariat fait défaut. Dans le même esprit, les instruments incitatifs consistant à faire varier le niveau des cotisations à la branche AT-MP en fonction des sinistres sont trop peu utilisés, comme déjà souligné par la Cour.

S’agissant de l’offre d’accompagnement des entreprises, la balance entre outils méthodologiques en libre-service et appui sur le terrain est clairement déséquilibrée en faveur des premiers. Le grand nombre d’acteurs publics ou parapublics ainsi que la diversité des filières, des entreprises et des publics salariés conduisent à une abondance d’outils de prévention qui sont souvent redondants, faute de dispositif de capitalisation. Leur adéquation aux besoins de publics bien différents, selon les filières d’activité ou la taille de l’entreprise, est trop peu prise en compte en amont, trop peu mesurée en aval.

À ce sujet, il convient de poursuivre l’effort d’évaluation des résultats, et ce dans deux directions : celle de l’intérêt économique de la prévention pour les entreprises elles-mêmes et celle de l’impact sur la sinistralité des mesures prises. Dans les deux cas, des progrès méthodologiques sont en cours, que les évaluateurs doivent s’approprier.

S’agissant des budgets consacrés à la prévention (d’un total d’environ 2 Md€), il est difficile de les considérer comme insuffisants tant que des travaux plus convaincants et plus robustes que ceux menés jusqu’ici ne démontrent pas l’efficacité des actions de prévention. En tout état de cause, un lien direct entre un effort supplémentaire de prévention et une diminution des coûts de réparation devrait être démontré.

Récapitulatif des recommandations

Améliorer le pilotage, décloisonner la santé au travail

  1. Mettre l’accent, dans les plans en santé au travail, sur les actions qui exigent un effort de coordination entre les acteurs institutionnels concernés et renforcer le pilotage de celles-ci (ministère chargé du travail).
  2. Mieux prendre en compte la sinistralité élevée propre à certaines filières et populations pour l’intégrer pleinement dans le ciblage des orientations nationales des actions de prévention (ministère chargé du travail, Cnam-DRP).
  3. Définir une stratégie de partage ciblé de données entre santé au travail et santé publique au profit d’une meilleure prévention (ministères chargés du travail et de la santé, Cnam, Santé Publique France).
  4. Définir les priorités de prévention en termes de risques et d’entreprises ciblées, en tenant compte de l’impact financier des sinistres sur l’ensemble des branches de la sécurité sociale (ministère chargé du travail, Cnam-DRP).
  5. Assurer une plus grande continuité du calendrier et des objectifs de la convention d’objectifs et de gestion de la branche accidents du travail-maladies professionnelles entre l’État et la Cnam avec ceux du plan en santé au travail afin de permettre l’évaluation complète de celui-ci (ministères chargés de la sécurité sociale et de la santé, Cnam-DRP).
  6. Accentuer, dans la contractualisation des services du ministère du travail et des Carsat avec les services de prévention et de santé au travail, le volet relatif au développement de l’activité de prévention dans les entreprises (ministère chargé du travail).

    Affiner les outils, garantir la mise en œuvre des priorités

    • Rendre la tarification plus incitative à la prévention des accidents du travail en majorant les taux de cotisation lorsque l’entreprise présente une sinistralité anormalement élevée dans son domaine d’activité (Cnam-DRP, recommandation réitérée [Cf. Cour des comptes, « La tarification des accidents du travail et maladies professionnelles : une gestion lourde, un caractère incitatif à renforcer », Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, octobre 2018.]).
    • Poursuivre les travaux d’évaluation permettant d’apprécier de manière robuste l’efficacité des programmes de prévention (ministère chargé du travail, Cnam-DRP, CCMSA, Santé Publique France).
    • Rendre plus efficace l’accompagnement à la reprise du travail par une intervention très précoce auprès des salariés, en lien avec leur médecin traitant, en associant durant l’arrêt de travail l’employeur et les services de santé au travail (ministère chargé du travail, Cnam, recommandation réitérée [Cf. Cour des comptes, « La reconnaissance et la réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles : un dispositif complexe à moderniser », Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, octobre 2021.]).
    • Mettre en œuvre sans tarder un programme de contrôle du respect par les employeurs de leurs obligations relatives au compte professionnel de prévention (ministère chargé du travail, Cnam-DRP).

    Sommaire du rapport

    Procédures et méthodes
    Synthèse
    Récapitulatif des recommandations
    Introduction

    Chapitre I Une stagnation globale des sinistres masquant des évolutions contrastées selon les activités économiques
    I – Une situation d’ensemble qui ne s’améliore plus
    A – Des accidents du travail moins graves mais toujours aussi fréquents jusqu’en 2019
    B – Les maladies professionnelles : un risque plus difficile à apprécier
    C -Une notion du risque trop étroitement définie pour les maladies professionnelles
    II -Des situations contrastées selon les secteurs, des priorités à ajuster dans les actions de prévention
    A – Une stagnation d’ensemble aux causes multiples
    B – Une prise de conscience des besoins de prévention encore inégale dans les entreprises
    C – Des facteurs propres aux entreprises et aux salariés, à croiser avec les données sectorielles de sinistralité pour mieux cibler les actions de prévention

    Chapitre II Un cadre institutionnel inchangé, des cloisonnements à surmonter
    I – De nombreux partenaires que l’État s’efforce de coordonner
    A – Des acteurs multiples aux interventions cloisonnées
    B – Des partenaires sociaux présents à tous les niveaux, une mobilisation variable
    C – Une nécessaire mais difficile recherche de synergies
    D – Des services de santé au travail interentreprises inégalement impliqués en dépit du nouveau cadre légal
    II – Des logiques d’action étroites et cloisonnées
    A – Une logique d’assureur centrée sur une vision étroite du coût du risque de la branche AT-MP
    B – La recherche en santé au travail, isolée et fragmentée
    C – Une articulation délicate avec la prévention en santé publique

    Chapitre III Des outils à rationaliser, des priorités peu suivies d’effets
    I – Des leviers d’action multiples, qui pourraient être mieux mobilisés
    A – Une réglementation foisonnante et des outils que les très petites entreprises peinent à s’approprier
    B – Des leviers à utiliser plus efficacement
    II – Une démonstration nécessaire des gains attendus de la prévention
    A – Des travaux encore non conclusifs sur l’intérêt économique de la prévention pour l’entreprise
    B – Une robustesse des travaux d’évaluation à conforter pour pouvoir mesurer l’efficacité des mesures de prévention
    III – Certaines priorités peinent à se concrétiser
    A – Un ciblage des entreprises par la branche AT-MP à affiner
    B – Des priorités opérationnelles parfois trop peu suivies d’effets

    Conclusion générale
    Liste des abréviations
    Annexes

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