Demande à l’employeur d’effectuer une déclaration d’accident du travail

(Ville), le (Date)

Monsieur le Directeur
Société
Adresse

RECOMMANDÉ A.R.

Demande d’effectuer une déclaration d’accident de travail

Monsieur le Directeur des Ressources Humaines,

Je vous demande de bien vouloir établir et envoyer une déclaration d’accident du travail auprès de  la CPAM à propos de l’arrêt de travail me concernant du (date).

En effet, bien que le fait accidentel soit survenu par le fait du travail, aucune déclaration n’a été effectuée à ma connaissance. Or, l’avis d’arrêt de travail mentionne qu’il s’agit d’un (syndrome dépressif réactionnel, stress post traumatique, etc.).

Ce fait est consécutif à … (par exemple aux remontrances très brutales, exercées par mes responsables directs – citer quelques faits survenuset surtout la dernière date et le dernier fait pour que cela puisque entrer dans la notion de fait accidentel) et notamment le ../../…., à la suite duquel je me suis trouvé extrêmement choqué et éprouvé. A ce jour, je suis malheureusement toujours en arrêt de travail.

La déclaration reste possible dans le délai de deux ans après le fait accidentel et son caractère tardif ne supprime pas la présomption d’imputabilité.

(Si action aux prud’hommes dans le même temps ajouter : « Vous n’êtes pas sans ignorer le contentieux qui existe entre la société X et moi même. Cependant cela ne peut avoir pour effet de ne pas procéder à cette déclaration. »)

En l’absence de réponse de votre part dans un délai de 15 jours, ou en cas de refus, je me verrai dans l’obligation de faire moi même cette déclaration, le refus par l’employeur l’exposant à une sanction pénale.

Comptant sur votre diligence, je vous adresse, Monsieur le Directeur des Ressources Humaines, mes salutations distinguées.

 

Le ou la salarié(e)

 

Copie de ce courrier :
Monsieur (Madame) Inspecteur du Travail (Contrôleur du travail) (x) ème section du département …
Monsieur (Madame) Délégué Syndicale , société
Monsieur (Madame)   Délégué du Personnel
Monsieur (Madame)   Elu CHSCT
Monsieur (Madame)   Médecin du Travail