Peut-on ré-enraciner le management à l’hôpital ? Frédéric SPINHIRNY (Partie 2/2)

6 juin 2019 par

Frédéric SPINHIRNY, est Philosophe et  Directeur des Ressources Humaines, chez Hôpital Necker-Enfants Malades (AP-HP), Rédacteur en Chef de la Revue Gestions Hospitalières et auteur de son dernier ouvrage paru en Juillet 2018, intitulé « Hôpital et modernité : comprendre les nouvelles conditions de travail » paru aux Editions Sens & Tonka, ainsi que  deux autres ouvrages  :  l’Eloge de la dépense (2015) et de l’Homme sans politique (2017) aux Editions Sens & Tonka.

Management déraciné et désengagement

Pour Durkheim, intimement, notre appétit est sans limite, notre soif inextinguible, lorsque rien ne vient lui assigner un contenant. Notre impression d’accélération ne provient pas tant de la vitesse, que d’un manque de destination, ce qui rejoint la pensée de Byung-Chul Han dans Le Parfum du temps[8]. Pour le philosophe allemand, il manque désormais une gravité aux choses, une condensation, un temps de cristallisation pour créer de l’histoire et de l’identité. Voilà pourquoi nous ressentons un besoin frénétique de défilement d’images lors d’événements ou de réactualisation de pages sur les réseaux sociaux. Voilà aussi pourquoi, au niveau administratif, nous répétons sans cesse les mêmes projets, les mêmes réunions, les mêmes groupes de travail.

Pour qu’enfin quelque chose se passe. Pour espérer que quelque chose de nouveau s’imprime, fasse sens commun. Alors que précisément c’est cette répétition qui engendre l’effacement de l’action concrète. Dans le discours même, plus on parle de transformation plus on stagne, plus on parle de déconcentration plus on centralise, plus on parle de management participatif, plus on contrôle, plus on parle de dialogue, moins on écoute. Parce que cela prend du temps. Beaucoup de temps. Et qu’il existe une urgence, sans origine, que tout le monde ressent. Enfin, Byung-Chul Han décrit que l’un des effets de l’augmentation de la vitesse est une forme de diminution de notre rapport immunologique au monde, au sens où notre corps ne fait plus barrière avec ce qui arrive à grande vitesse.

Or, pour constituer une identité stable avec assez de sécurité affective, nous avons besoin d’un cordon sanitaire pour assimiler au bon rythme, ce qui nous arrive, en le choisissant. Nous devons à nouveau différer, c’est-à-dire attendre et sélectionner, pour retrouver une constitution propre à l’homme. C’est dans ce rapport distancié au monde que réside notre liberté véritablement humaine et non dans l’acceptation immédiate des choses extérieures qui s’agglutinent, se succèdent, sans consistance.

En vérité, notre contentement est lié à notre contention, au fait que quelque chose nous contient. Et nous ne pouvons pas réaliser cet effort de liaison seuls, une institution ou bien même seulement des relations sociales saines sont nécessaire. Le cœur de la perte de sens réside dans cette évolution subtile mais profonde des rapports sociaux[9] et notamment de l’accélération sociale.

Tout en étant engagé une activité plus dense, l’agent voit son environnement de travail transformé par des relations neutres et impersonnelles, qui prennent concrètement la forme de tableaux, de critère d’évaluation, de protocoles, de manuel de certification, d’accréditation, mais aussi de chartes, et simplement de discours. Cela est quasiment invisible car accepté comment une « modernisation », « une transformation » voire un gage de sécurité.

Pourtant, l’une des origines de la perte de sens est l’absence de contact avec l’activité réelle. Ou dit autrement, l’appréhension de la réalité par un média neutre et théorique, assombrit l’activité de soin plus qu’elle ne l’éclaire. Ou encore, le temps perdu en procédures inutiles ou en réunions de coordinations fait privilégier l’accessoire et l’insignifiant au détriment de l’essentiel.

Nous entendons régulièrement que l’infirmière, l’aide-soignant, le cadre ou le médecin, a l’impression de « mal faire son travail ». Effectivement, nous assistons à un « décentrement du faire » qui éloigne de l’activité réelle, paradoxalement sous le coup de l’augmentation de la cadence où le manque de temps rend les gestes formels, automatisés. Pourtant, il y a traditionnellement une satisfaction immédiate à réaliser des tâches manuelles, dont nous pouvons apercevoir et ressentir le résultat. C’est le propre du soin, de sa proximité, de son contact, et c’est précisément ce qui est sous-entendu classiquement lorsque nous disons que l’hôpital est une vocation. Il y avait un temps court du geste manifeste et un sentiment de gratification immédiat.

Le problème du sens au travail parait moindre que dans l’industrie ou les activités de service, et il d’autant plus valorisé qu’il est visible aux yeux des autres professionnels de santé, partagés avec eux et avec les patients. La reconnaissance y est donc plus prégnante. Pourtant, la formation initiale des soignants et les méthodes de gestion actuelles, éloignent le plaisir du faire en le médiatisant de plus en plus quitte à le rendre virtuel : « l’activité du travail autonome, maîtrisé par le travailleur lui-même, est dissoute ou démembrée en plusieurs parties et reconstituée en tant que process de travail hétéronome contrôlé par le management »[10].

En réalité, la plupart des solutions engagées pour répondre au malaise actuel emprunte souvent l’une des voies appropriées, mais sans considérer les autres, tombant alors dans l’excès ou rentrant inévitablement en contradiction avec d’autres objectifs.

Par exemple, ne pas préserver le tutorat par les agents les plus expérimentés, fragilise les pratiques, et réduit la solidarité entre générations ; promouvoir tel outil numérique peut affaiblir l’intérêt du travail en standardisant les tâches; telle externalisation de mission ou d’activité rend moins visible la finalité du métier ; telle rédaction de charte des valeurs, mise en place de comité éthique, labellisation qualité de vie au travail, rend trop formelle la vie soignante et multipliera la bureaucratie ; tel discours sur l’excellence médicale, la disruption technologique, la recherche de l’équilibre financier ne motivera pas le personnel en quête de valeur, etc.

En somme, le soupçon achève de contaminer tout discours et aucune action ne sera crédible si, derrière la recherche de concorde, le management n’est utilisé que comme une fabrique du consentement, graphiques à l’appui. Le management par « projets » par exemple, insistant irrémédiablement sur la seule valeur de l’action comme horizon sans cesse reculé, détourne l’attention de l’agent hors de l’application concrète et de la concentration strictes que son travail requiert ici et maintenant. Difficile de parler d’avenir quand le présent n’est plus notre fin. En somme, persister aujourd’hui dans cette voie managériale allège parfois les peines du travailleur à court terme mais au détriment de son implication définitive et, par conséquent au détriment des soins prodigués aux malades.

Ré-enraciner le management à l’hôpital

Nous devons donc reconsidérer la fonction du temps dans les rapports managériaux. Il existe d’une manière caricaturale, un dilemme pour le manager : résoudre les problèmes visibles et mesurables sur le court terme et/ou conduire des investigations profondes et informelles pour assurer le fonctionnement sur le long-terme. Trop souvent, pour des raisons d’affichage, c’est le court-terme qui est choisi, délaissant les problématiques structurelles souvent liées aux relations sociales compliquées, aux conflits étouffés ou bien aux pratiques managériales.

Pourtant, souvenons-nous à ce propos, avec Descartes, que « ceux qui ne marchent que fort lentement peuvent avancer beaucoup davantage, s’ils suivent toujours le droit chemin, que ne font ceux qui courent et qui s’en éloignent»[11].

Près de quatre siècles plus tard, le conseil vaut toujours. La rationalité de la gestion ne sera jamais que limitée et les indicateurs cibles doivent accepter d’être perméables aux relations humaines. Dans le discours depuis 20 ans, la réforme ou désormais « la transformation » de l’hôpital s’entend aujourd’hui au travers d’une opposition fondamentale, devenue paradigmatique, entre une optimisation organisationnelle salvatrice et une augmentation des moyens jugée dépassée du fait des difficultés financières de l’hôpital. De nombreuses expertises démontrent que les coûts les plus importants pour une organisation de travail complexes, proviennent des négligences managériales autour des relations informelles. Celles-ci n’étant pas mesurables, elles sont éclipsées par l’efficacité immédiate.

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