L’arbre des causes est une méthode d’analyse a posteriori d’un accident, pour en obtenir une description objective, reconstituer le processus accidentel, en identifiant tous les facteurs et leurs relations ayant concouru à sa survenance, de façon à proposer des mesures de prévention pour qu’il ne se reproduise pas.
A la suite d’un accident du travail, les protagonistes sont souvent sous le coup de l’émotion, et ont du mal à analyser sereinement la situation, en privilégiant les jugements hâtifs et subjectifs, en recherchant des boucs émissaires, avec une opinion immédiate souvent bien arrêtée, dans un contexte accusateur et conflictuel : « c’est la faute à la Direction qui n’investit pas en matière de sécurité, c’est la faute au chef d’atelier qui impose des cadences trop élevées, c’est la faute au travailleur qui n’a pas respecté les consignes,.. », alors qu’il n’existe pas d’accident à cause unique, les causes d’un accident sont toujours multiples et reliées logiquement entre elles jusqu’au dénouement fatal.
Pour reprendre un des exemples ci-dessus : « c’est la faute au travailleur qui n’a pas respecté les consignes » :
- le travailleur avait-il été correctement informé des consignes de sécurité et sensibilisé aux risques ?
- les consignes étaient-elles écrites, claires et adaptées aux circonstances rencontrées ?
- les équipements de protection prévus étaient-ils disponibles aisément, en bon état, … ?
- le travailleur était-il stressé par un délai difficile à respecter, par des outils défaillants ou inadaptés… ?
- le travailleur était-il à son poste habituel ou effectuait-il un remplacement ?
- le contremaître connaissait-il suffisamment les compétences et l’expérience du travailleur auquel il avait confié cette tache ?
- …
L’analyse d’un accident repose sur un travail de groupe, pour ouvrir le dialogue entre toutes les personnes concernées (victimes, témoins, encadrement, responsables HSE, représentants du personnel) et dépassionner le débat pour rechercher les causes objectives et profondes de l’accident et trouver des solutions communes et partagées à chacune de ces causes.
Au-delà de son apport à l’adoption de mesures préventives, la méthode de l’arbre des causes est un outil pédagogique très efficace pour la formation et la sensibilisation à la sécurité.
La formation à cette méthode est courte et, de la sorte, peut être dispensée aisément à de nombreux salariés, dont les membres du CHSCT.
Le contexte d’un accident du travail
Les différentes causes
Les causes d’un accident du travail se regroupent en trois grandes catégories :
- Celles mettant en jeu le facteur humain,
- Celles relatives aux conditions matérielles ou techniques,
- Celles liées aux problèmes organisationnels.
Dans chacune de ces catégories, on trouve des causes, interdépendantes pour certaines d’entre elles, c’est-à-dire reliées les unes aux autres.
Un accident du travail se produit toujours lorsqu’il y a un aléa par rapport à la situation normale de travail, et c’est la réaction inappropriée ou l’absence de réaction préventive à cet aléa potentiel qui provoque l’accident, c’en est la cause ultime : mais cet aléa est lui-même le fait de plusieurs causes ayant leur origine dans chacune des trois grandes catégories, et c’est aussi le cas pour la réaction inappropriée.
L’aléa, par exemple un bris d’outils sur une machine entraînant une blessure à la main, est apparemment une cause matérielle, la machine n’avait pas de protection intégrée, mais elle peut être plus fondamentalement une cause organisationnelle (il n’y a pas de service d’entretien faisant de la maintenance préventive), ou une cause humaine (l’opérateur n’a pas respecté les conditions d’utilisation, parce qu’il n’avait pas été bien formé). L’absence de réaction préventive est, dans cet exemple, que l’opérateur ne portait pas de gants, et la raison doit en être de la même manière recherchée dans les facteurs humains (il trouvait cela inconfortable et cela n’était jamais arrivé), organisationnels (il n’y avait pas de gant à sa taille en réserve) etc.…
La comparaison entre la situation de travail ayant donné lieu à l’accident et celle ou l’accident ne se serait pas produit (situation normale), est à la base de la recherche des causes, parallèles ou reliées entre elles, pour finalement se connecter et se rejoindre et aboutir à l’accident.
Le contexte psychologique
Les « erreurs humaines » sont souvent pointées du doigt lors des expertises des accidents : pourtant, sans exclure les causes directement et uniquement imputables à l’opérateur ou à son chef (°), ces « erreurs » témoignent aussi très souvent de leur part d’une mauvaise perception des risques qui est souvent affectée d’un certain nombre d’illusions perceptives et ces illusions sont susceptibles d’affecter inconsciemment leur comportement vis-à-vis de la sécurité et de la motivation à leur propre protection, ce qui confirme la nécessité d une meilleure prise en compte des aspects comportementaux dans la démarche globale de prévention et non la stigmatisation systématique de la culpabilité individuelle.
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